Да би сузбила превару као део Закона о лажним тврдњама, влада све више гледа на правило од 72 сата и Медицаре. Ово правило може представљати главобољу за администраторе болница јер је лако случајно прекршити правила приликом подношења рачуна на надокнаду.
Правило 72 сата и Медицаре
Правило од 72 сата део је Медицаре система будућих плаћања (ППС). Правило каже да све амбулантне дијагностичке или друге медицинске услуге обављене у року од 72 сата пре пријема у болницу морају бити обједињене у један рачун. Други начин формулисања правила је да се амбулантне услуге извршене у року од 72 сата од стационарних услуга сматрају једним захтевом и морају се наплаћивати заједно, а не одвојено.
повезани чланци- Медицаре правило од 8 минута
- Медицаре
- Жалба на захтев Медицаре
Примери дијагностичких услуга обухваћених правилом о 72 сата укључују:
- Лабораторијски рад
- Радиологија
- Нуклеарна медицина
- ЦТ скенирање
- Анестезија
- Кардиологија
- Остеопатске услуге
- ЕКГ
- ВИДИ
Укључене су неповезане дијагностичке услуге
Један од збуњујућих аспеката правила од 72 сата је да неповезане амбулантне услуге могу бити повезане са стационарном хирургијом.
На пример, рецимо да пацијенткиња оде у амбулантни центар болнице и направи јој рендген на нози. Осећала је болове у нози и треба је проценити. Ово би изгледало као да би се наплатило самостално, одвојено од било којих других потраживања. Међутим, ако се исти пацијент пријави у болницу у року од 72 сата због раније заказане стационарне операције, тада се рендген ноге наплаћује заједно са операцијом. Операција не мора бити ни на нози. То би могао бити потпуно неповезан поступак, попут операције на срцу. Важан део овог сценарија је да је рендген био дијагностичка услуга.
Остале услуге могу бити искључене
Разлика између „дијагностичких услуга“ и „осталих услуга“ кључна је за разумевање како функционише правило од 72 сата и Медицаре. Погледајмо још један сценарио да бисмо видели разлику између њих двоје. Исти пацијент као и горе, након што утврди да има артритис у нози, сутрадан се враћа у амбулантни центар на сесију физикалне терапије. Будући да физикална терапија на нози није повезана са претходно заказаном операцијом срца, физичка терапија може се наплаћивати одвојено од операције на срцу.
Међутим, постоји изузетак од овог правила. Ако се физикална терапија односи на операцију коју има у року од 72 сата, тада је физичка терапија у пакету са стационарном хирургијом, јер су повезане. Користећи као пример нашу исту пацијентицу, терапија би била у пакету ако би имала хитну операцију ноге, јер се терапија изводила на нози која је оперисана.
Евиденција
Да би били сигурни да се рачуни правилно обрађују (и плаћају), болница мора водити одговарајућу евиденцију. Ово је на тај начин да Медицаре може класификовати сваког пацијента у дијагностички повезану групу (ДРГ). Сваки здравствени рачун мора да садржи следеће информације да би се удовољило захтевима:
- Дијагноза (главни разлог због којег је пацијент примљен у болницу)
- Компликације и коморбидитети (секундарна дијагноза)
- Извршени поступци
- Старост пацијента
- Пол
- Диспозиција отпуштања (да ли је то била рутина или је пацијент пребачен итд.)
Остати усклађен
Као што видите, врло је лако погрешно удвостручити Медицаре. Ако болница буде затечена у томе, биће подвргнуте великим казнама. Да би се придржавале закона, неке се болнице окрећу компјутерски потпомогнутим ревизијским техникама (ЦААТ) како би помогле уочавању одвојених рачуна који би заиста требали бити у пакету.
